Verejný ochranca práv chce prešetriť postupy zdravotných poisťovní. Pre viacero podnetov začal konať, aby zistil, ako odôvodňujú poisťovne preplácanie liečby liekmi, ktoré nie sú v katalógoch poisťovní. Najčastejšie ide o prípady pacientov s komplikovanými diagnózami.
Poisťovne na Slovensku nemajú povinnosť preplácať také lieky, ktoré u nás nie sú kategorizované. Robia tak len na výnimku. Často len po medializovaní pacientskych príbehov. Jedna z pacientiek bola aj Eliška.
„Musí mať aj ortézy, pretože sa nám začali robiť achilovky. Ortézy jej vlastne naťahujú šľachu, aby mala normálny tvar nožičiek,“ uviedla v roku 2021 mama Elišky Lucia Surová.
„Podľa ošetrujúceho lekára sú dokumentované úspechy liečby, a to zlepšenie pohybového skóre. V danom momente teda liek Zolgensma nie je jedinou liečebnou alternatívou,“ reagoval vtedajší hovorca Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Matej Neumann.
V inom, identickom prípade, však poisťovňa liek preplatila a uhradila aj liečebné náklady. Eliške ho napokon rodičia museli zaplatiť z verejnej zbierky.
„Poistenec v tomto prípade má právo obrátiť sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a prípad konkrétnej zdravotnej poisťovne predložiť na posúdenie,“ ozrejmila výkonná riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní Dajana Petríková.
Preplácaniu liekov poisťovňami sa v relácii Aktuálne :24 venoval redaktor Erik Adamson:
Problémom nejasností s rozhodovaním poisťovní sa začal zaoberať aj verejný ochranca práv.
„Okrem rozhodnutí, ktoré nie raz nie sú dostatočne odôvodnené, sú pacienti vystavení v procese schvaľovania úhrad lieku neistote, napríklad z dôvodu, že kritéria si každá zdravotná poisťovňa nastavuje vlastné. Znamená to napríklad, že liek k určitej diagnóze jedna poisťovňa schváli, iná nie. O schválenie lieku musia pacienti prostredníctvom svojich lekárov žiadať opakovane spravidla vo veľmi krátkych intervaloch. Znamená to tiež opakovanú záťaž,“ vyjadril sa ombudsmanov hovorca Branislav Gigac.
„Samozrejme, budeme spolupracovať na tom, aby sme ozrejmili, že náš prístup je objektívny, transparentný a vysoko individualizovaný pre každého nášho poistenca,“ podotkla Petríková.
Nemusí ísť o diskrimináciu
Podľa právnika poisťovne neporušujú zákon. „Zákon im neukladá povinnosť, ale majú možnosť uhradiť nekategorizovaný liek na základe žiadosti,“ ozrejmil advokát Zdenko Seneši. Zároveň dodáva, že ak poisťovne rozhodnú o neuhradení lieku či liečby, a v inom prípade tak urobili, nemusí ísť o diskrimináciu.
„Potrebné je poukázať na to, že poisťovňa by mala skúmať celý proces a kompletne zdravotný stav konkrétneho poistenca, pacienta. Pozerať na to, aký je zdravotný stav, aký je predpoklad vývoja zdravotného stavu, či boli využité všetky možnosti na poskytovanie zdravotného stavu,“ dodal Seneši.
Právnik však radí pacientom domáhať sa preplatenia lieku. Pacienti v núdzi sa často obracajú na verejnosť so žiadosťou o pomoc, alebo medializujú svoju skúsenosť s poisťovňami.
