Príspevky na lieky, na zuby či na okuliare. Benefity zdravotných poisťovní nás majú motivovať k lepšej starostlivosti o svoje zdravie. Zároveň však bývajú aj dôvodom, prečo pôvodnú poisťovňu vymeníme za inú.
Od januára sa pre takúto zmenu rozhodlo takmer 150-tisíc poistencov. Medzi nimi aj Martin Kavec. Nezlákali ho však benefity. Práve naopak. Sklamali ho pravidlá pôvodnej poisťovne.
„Poistencom Dôvery som od roku 2010. Myslím si, že som aktívny človek, ktorý nemá nejaké problémy so zdravím, snažím sa si svoje zdravie budovať,“ uviedol poistenec Martin Kavec.
V Dôvere bol Martin Kavec do konca minulého roka. Prepoistiť sa rozhodol potom, keď mu poisťovňa odmietla prispieť na ošetrenie u nezmluvného očného lekára.
„Ale paradoxne nie z toho dôvodu, že by som na to nemal nárok. Skôr z toho dôvodu, že som nenahlásil tento zákrok, myslím, že dva týždne dopredu,“ upresnil Kavec.
Požiadať treba vopred
Takýto postup pri preplatení poplatkov u nezmluvného lekára platí pre všetky naše zdravotné poisťovne. Pacient má podľa zákona nárok na maximálne 80 percent z obvyklej ceny za rovnakú zdravotnú starostlivosť, ktorú poisťovňa uhrádza zmluvnému poskytovateľovi.
„V rámci legislatívy je uvedené, že zdravotná poisťovňa tento príspevok môže poskytnúť, avšak poistenec oň musí požiadať vopred. To znamená pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti,“ informoval hovorca Dôvery Matej Štepiansky.
Jedným z dôvodov je, aby zdravotná poisťovňa mohla poistencovi ponúknuť návštevu u svojho zmluvného poskytovateľa.
„Ja sa vlastne rozhodnem – poisťovňa mi ponúkne: No a prečo vy chcete ísť na magnetickú rezonanciu tam, keď mi vám ponúkneme magnetickú rezonanciu bezplatne a u nášho poskytovateľa,“ skonštatovala prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov SR Mária Lévyová.
Problémové aj prepoistenie
Bez problémov sa neskôr nezaobišlo ani už spomenuté prepoistenie pána Kavca z Dôvery do Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP). Keď musel v decembri navštíviť zmluvného zubného lekára – poučený predchádzajúcou situáciou – emailom kontaktoval Dôveru vopred. Overoval si, či má nárok na ponúkaný benefit – príspevok 30 eur na zuby.
„Odpoveď bola taká, že síce zákrok bol v decembri, ale lekár si žiada preplatenie výkonu v januári. Keďže vtedy už nie som poistencom Dôvery, tak bohužiaľ nárok na preplatenie nemám,“ povedal pán Kavec.
„V rámci podmienok využitia benefitu je uvedené, že zdravotná poisťovňa potrebuje mať vykázanú od poskytovateľa poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Čiže musíme mať informáciu aj od zubára, že pacient ho skutočne navštívil a bol ošetrený,“ priblížil Matej Štepiansky.
„Zároveň treba, aby pacient bol v čase vyplatenia benefitu naším aktívnym poistencom. My sme aj spätne preverovali či sme postupovali správne, ale nezistili sme žiadne pochybenie,“ dodal.
„Mám zaplatené poistenie a keď som bol poistený do 31.decembra v Dôvere, tak mne to je jedno, kedy si lekár výkon dá preplatiť. Prečo by to mňa malo ovplyvňovať?“ pýta sa pán Kavec.
Podmienky sú komplikované, no nie zlé
Benefit predstavuje príspevok poisťovne na výkony, lieky alebo pomôcky, ktoré sa nehradia zo systému zdravotného poistenia. Platíme si ich z vlastného vrecka. Poisťovňa benefity môže a nemusí poskytovať. Ak ich vypláca, pravidlá si podľa zákona môže nastaviť sama a musí sa nimi potom riadiť.
„Podmienky, ktoré má zdravotná poisťovňa Dôvera sú značne komplikované. To neznamená, že sú zlé. Môžeme sa baviť o tom, že či sú transparentné, zložité, propacientske, alebo nie. To je debata na dlho. Ale ja si myslím, že postupovala v súlade s týmito svojimi pravidlami,“ ozrejmil odborník na medicínske právo Ivan Humeník.
„Naozaj je na nás, aby sme si my pozreli tie podmienky. Áno, často je to naozaj v závere a je to malými písmenami,“ súhlasí Lévyová.
Iná poisťovňa, iné pravidlá
Ostatné dve zdravotné poisťovne majú v podobných prípadoch pravidlá nastavené inak.
„V prípade, že poistenec VšZP absolvuje vyšetrenie v decembri, žiadosť môže podať do 60 dní od úhrady zdravotnej starostlivosti, teda napríklad v januári. Ak zároveň splní všetky podmienky pre vyplatenie finančného príspevku, bude poistencovi vyplatený príspevok. A to aj v prípade, keď sa od 1. januára stal poistencom inej zdravotnej poisťovne,“ vysvetlila Ivana Linetová z odboru komunikácie VšZP.
„Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah ku dňu ošetrenia. To znamená, že poistenci, ktorí boli na ošetrení v čase, kedy boli ešte poistenci Unionu, napríklad v decembri, a podajú žiadosti v lehote do 30 dní od ošetrenia – čo už môže byť napríklad v januári, majú stále nárok na daný benefit. A to sa týka všetkých poistencov, aj tých, ktorí už k 1.januáru zmenili zdravotnú poisťovňu a už nie sú našimi poistencami,“ ozrejmila hovorkyňa Unionu Kristína Baluchová.
„V tejto chvíli neuvažujeme nad tým, že by sa tieto podmienky nejakým spôsobom rozširovali,“ uviedol hovorca Dôvery Štepiansky.
Dôvera má podľa svojich podmienok na rozhodnutie o vyplatení benefitu až 90 dní. Aby jej poistenci, ktorí sa prepoistili o benefity neprišli, istejšie je vyčerpať si ich minimálne do podania žiadosti o zmenu poisťovne – teda do 30. septembra.
„Keď chceme niečo využiť, musíme si to pozrieť a nemali by sme sa nechať opiť peknými farbami, sloganmi. Lebo zvyčajne pri všetkých sloganoch je hviezdička, že podmienky, predpoklady, obmedzenia sú stanovené tam a tam, treba si kliknúť na ten odkaz a prečítať si, ako to naozaj funguje,“ upozornil advokát Ivan Humeník.
Okrem práv aj povinnosti
Medzi podmienky zdravotných poisťovní na vyplatenie benefitov patria aj povinnosť nemať dlhy na zdravotnom poistení, absolvovať povinné očkovania a preventívne prehliadky.
„Akonáhle muž nejde k urológovi v stanovenom termíne, tak ten benefit nemá uhradený. Áno, niekto si povie, že je to diskriminačné a podobne. Na druhej strane aj my poukazujeme na to, že chápeme poisťovne, že benefity slúžia na to, aby ľudia chodili na preventívne prehliadky, pretože sme na chvoste v Európe,“ povedala Mária Lévyová.
Podľa odborníka na medicínske právo však nie je úplne správne, ak zdravotným poisťovniam pri nastavení podmienok vyplácania benefitov nechávame úplne voľnú ruku. Ide totiž o peniaze nás všetkých.
„Mal by to určiť sám štát, pretože ak by tieto pravidlá určil spravodlivo, transparentne, tak by sme sa v praxi mohli vyhnúť mnohým veciam. Nielen v tomto prípade, o ktorom hovoríme, ale máme tu napríklad oblasť výnimkových liekov, drahá liečba, keď platí presne to isté, že poisťovňa rozhoduje na základe svojich pravidiel,“ uznal advokát Humeník.
„Je na rozhodnutí zdravotnej poisťovne, aké benefity a v akom rozsahu bude ponúkať poistencom. Je to jeden z významných nástrojov na odlíšenie sa od inej zdravotnej poisťovne,“ informovalo ministerstvo zdravotníctva.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Na záver dobrá rada: ak máte pochybnosti o postupe zdravotnej poisťovne pri vyplácaní benefitov, s podnetom sa môžete obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
„On nevykonáva len dohľad nad poskytovateľmi – nemocnice, ambulancie, či bola starostlivosť poskytnutá správne, ale on kontroluje aj to, ako poisťovne vykonávajú poistenie,“ poznamenal Humeník.
„Mojím cieľom nie je získať naspäť tie peniaze, ktoré by mi mohla Dôvera preplatiť, ale skôr teda poukázať na proces. Na to, aby eventuálne kompetentní a naši zákonodarcovia si skutočne všimli, že takéto praktiky sa tu dejú,“ skonštatoval poistenec Martin Kavec.
